Los medicamentos innovadores reducen la mortalidad en algunas enfermedades graves, permiten un mejor control de las patologías crónicas y, a largo plazo, aumentan la esperanza y calidad de vida de la población. Pero su acceso no siempre es sencillo, más aun cuando se trata de medicamentos huérfanos, como en el caso de los moduladores CFTR para Fibrosis Quística, en los que hemos podido ver cómo el acceso real para todos los pacientes se demoraba en España hasta cuatro años desde su aprobación.
Según el estudio “El valor del medicamento desde una perspectiva social”, elaborado por la Fundación Weber con el apoyo de Farmaindustria, en la primera década del siglo XXI la esperanza de vida mundial aumentó dos años y el 75% de ese incremento se debe a los nuevos medicamentos desarrollados. La innovación en los tratamientos también ha logrado cercar enfermedades como la malaria, el sarampión o la hepatitis C hasta prácticamente su erradicación y ha permitido convertir otras mortales en enfermedades crónicas, como ha ocurrido con el sida. En el caso de la Fibrosis Quística, los nuevos medicamentos moduladores de la proteína CFTR suponen una gran mejora en la calidad de vida, al ser los primeros fármacos en corregir el defecto de base, frenando el deterioro que produce la enfermedad en los pacientes para los que están indicados.
Sin embargo, el camino para que los nuevos medicamentos sean accesibles a aquellos que los necesitan es largo y difícil. Como ya pudimos ver en la píldora informativa del mes de febrero sobre la investigación en enfermedades raras, se necesita más de una década para que la investigación, el desarrollo de nuevas moléculas y la llegada al mercado del tratamiento den finalmente sus frutos.
Los medicamentos pueden tardar hasta 15 años en llegar al paciente. Tras el proceso de investigación y una vez se descubre una molécula innovadora, se suceden varias etapas de formulación y validación de los compuestos hasta poder llegar a los ensayos clínicos, indispensables para la autorización del medicamento. Si estos llegan a buen término y el fármaco es aprobado, se da paso a su comercialización, con una vigilancia continua durante el tiempo que permanezca en el mercado.
Pero conseguir su comercialización a menudo se convierte en una difícil tarea, como hemos podido ver durante los últimos años con los medicamentos Orkambi y Symkevi.
En España, en el caso de los medicamentos huérfanos, el tiempo (mediana) transcurrido desde la asignación del código nacional por la parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) hasta su comercialización es de 13 meses, según el “Análisis de la evolución en el acceso a los medicamentos huérfanos en España”, publicado en 2019 por Jorge Mestre-Ferrándiz et al.
En la Unión Europea, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) tiene la potestad de establecer recomendaciones y elaborar protocolos de utilización de medicamentos para garantizar la equidad en el acceso a medicamentos en la UE. Sin embargo, los procesos de financiación y precios para todos los medicamentos son competencia nacional, por lo que esta uniformidad no se ve reflejada en el acceso a los medicamentos huérfanos.
En España, alrededor del 50% de los medicamentos huérfanos autorizados por la EMA están comercializados (y financiados), un número inferior al de otros países europeos (Alemania, Francia e Italia). Además, si contamos el tiempo transcurrido desde la autorización por parte de la EMA y su financiación, en España la media sería de 23 meses. Los tiempos más cortos son para Alemania (disponibilidad inmediata), Italia y Francia (18,6 y 19,5 meses, respectivamente), y los más largos son para Inglaterra y Gales (27,6 y 29,3 meses, respectivamente), mientras que los tiempos en Escocia (22,6 meses) son parecidos a los de España.
Los factores que posiblemente influyen en estos tiempos son: el alto coste del tratamiento anual o del precio de los medicamentos huérfanos por paciente, el número de personas al que va dirigido y el impacto presupuestario esperado, los sistemas de financiación, precios y evaluación (económica) y los nuevos modelos de pago o esquemas alternativos de financiación. Uno de estos esquemas de financiación son los acuerdos de riesgo compartido, en los que se permite al financiador público compartir con la industria farmacéutica los riesgos asociados a los resultados (en salud o en gasto) del medicamento, y así recoger información sobre su efectividad en la práctica clínica. El concepto de «pago por resultados» se extiende a los medicamentos no huérfanos, ya que uno de los criterios principales para determinar su uso es la existencia de incertidumbre sobre el efecto o el coste/impacto presupuestario. Esta fue la fórmula que finalmente acordaron el Ministerio de Sanidad y el laboratorio Vertex el pasado año para la financiación de los fármacos Orkambi y Symkevi para FQ, un modelo mixto de techo máximo de gasto y pago por resultados.
Sistemas de acceso temprano a los medicamentos
El acceso precoz a los medicamentos está permitido en toda la UE a través de procedimientos nacionales que derivan de directivas comunitarias. Su uso se destina a enfermedades crónicas o gravemente debilitantes o aquellas que pongan en peligro la vida del paciente. Este acceso precoz es una situación excepcional, temporal y hasta que se garantice una autorización definitiva de comercialización en el país. A diferencia de los ensayos clínicos, el objetivo de estos sistemas es tratar al paciente en situaciones en las cuales no se puede esperar.
Pero también aquí, la facilidad y rapidez de acceso precoz a medicamentos huérfanos varía mucho de unos países a otros.
En Francia tienen un sistema de autorización temporal de uso de medicamentos (ATU), que permite el uso de fármacos que aún no han completado el proceso de financiación. Es el programa más completo y documentado a nivel europeo de acceso precoz a tratamientos con medicamentos huérfanos.
Por otra parte, en Italia, su legislación (Ley 648) garantiza el acceso a tratamientos innovadores y permite a los pacientes con situaciones médicas sin tratamiento el acceso a medicamentos esenciales sin autorización.
Con respecto a la normativa española, en la Ley 29/2006, de garantías y uso racional del medicamento se recoge que:
“Se posibilita la prescripción y aplicación de medicamentos no autorizados a pacientes no incluidos en un ensayo clínico con el fin de atender a necesidades especiales de tratamientos de situaciones clínicas de pacientes concretos; este acceso a medicamentos en investigación se conoce como uso compasivo”.
Por otro lado, en el Real Decreto 1015/2009:
“Se establecen los requisitos para el uso compasivo, en condiciones excepcionales, de medicamentos en fase de investigación clínica en pacientes que no formen parte de un ensayo clínico, las condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional y el acceso de medicamentos no autorizados en España siempre que estén legalmente comercializados en otros Estados”.
Tal y como explica la AEMPS, existen tres situaciones especiales en las que sería posible el acceso precoz a medicamentos para pacientes que no disponen de un tratamiento satisfactorio y sufren una enfermedad gravemente debilitante o que pone en peligro su vida:
- Uso de medicamentos en investigación (uso compasivo)
La AEMPS puede autorizar el uso de medicamentos en investigación antes de su comercialización en España, para pacientes concretos sin una alternativa terapéutica disponible satisfactoria, que no forman parte de un ensayo clínico y que están en una situación clínica que no permite esperar a que finalice la investigación y los nuevos tratamientos se autoricen. El acceso a estos medicamentos puede hacerse de forma individualizada para un paciente o acogiéndose a una autorización temporal de uso emitida por la AEMPS para un grupo de pacientes.
- Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas (off-label)
Incluye el uso de medicamentos aprobados cuando existe la necesidad de utilizarlos en condiciones diferentes a las autorizadas.
- Acceso a medicamentos extranjeros
La AEMPS cuenta con un procedimiento para el acceso a los medicamentos que no están autorizados en España, pero que sí están comercializados en otros países en aquellos casos en que su utilización sea imprescindible.
Para acceder mediante estos tres supuestos es necesario que los médicos realicen la correspondiente solicitud de forma interna en su hospital y después, una vez aprobada ésta a nivel hospitalario, elevarla a la AEMPS para su evaluación, aceptación y registro para su seguimiento.
Situación actual de los medicamentos moduladores de la proteína CFTR
Los moduladores Kalydeco (ivacaftor), Orkambi (lumacaftor/ivacaftor) y Symkevi (tezacaftor/ivacaftor) están disponibles en España para todas aquellas personas con Fibrosis Quística para las que están indicados, siempre bajo prescripción médica. Los dos últimos recibieron la aprobación de financiación en noviembre de 2019, tras cuatro años de difíciles negociaciones entre el Ministerio de Sanidad y el laboratorio Vertex Pharmaceuticals. Ahora mismo las Comunidades Autónomas están realizando las gestiones para dar el acceso a todas las personas con Fibrosis Quística que puedan optar a estos medicamentos.
Orkambi fue aprobado en su indicación para niños de 6 a 11 años (ambos inclusive) con dos copias de la mutación F508del. Y en el caso de Symkevi se autorizó su uso para personas a partir de 12 años con dos copias de la mutación F508del, así como personas con una sola copia F508del más una de las siguientes 14 mutaciones de función residual: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711 + 3A → G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789 + 5G → A, 3272-26A → G, y 3849 + 10kbC → T.
El triple combo, conocido como Trikafta en EE.UU., es el último modulador CFTR de Vertex compuesto por tres moléculas (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor), que fue aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.) el 21 octubre de 2019 para las personas de 12 años o más que tengan al menos una copia de la mutación F508del.
Vertex envió una solicitud de aprobación para Trifakta a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) el 31 de octubre de 2019. Se espera que la EMA emita una decisión al respecto durante los últimos tres meses de 2020. En la página web de la EMA se puede ver una línea del tiempo sobre el viaje de un medicamento desde la investigación hasta el paciente, incluyendo la fase de valoración por parte de su agencia.
El pasado mes de febrero, CF Europe (entidad de la cual es miembro la Federación Española de FQ) envió una carta a la EMA sobre su evaluación del triple combo, donde explicaba que para muchas personas con Fibrosis Quística en Europa tener la posibilidad de acceso a esta terapia representa un hito muy importante para mejorar su calidad y esperanza de vida.
La carta destaca los resultados de los dos ensayos clínicos principales de esta triple combinación, que muestran una mejora sin precedentes que podría beneficiar a la mayoría de las personas con Fibrosis Quística en Europa. Por ello, solicita a la EMA que adopte un enfoque pragmático para otorgar una amplia autorización a este medicamento, con la urgencia que merece su evaluación ante la gran expectación que tiene todo el colectivo FQ ante este nuevo tratamiento.
Cuando se otorgue la autorización de comercialización, comenzarán los procesos de negociación del laboratorio con cada país de la UE para alcanzar un acuerdo de precio por el que se pueda incluir el medicamento dentro del Sistema Nacional de Salud. Mientras ese precio no se acuerda o no está financiado por el SNS, el acceso está restringido al uso compasivo o al acceso por medicación extranjera, como hemos visto antes, donde el precio del medicamento lo fija el laboratorio (más elevado) y la compra del medicamento va contra el presupuesto destinado a los usos compasivos de cada hospital.
